แจ้งขออนุญาตประกอบกิจการรับทำการเก็บ ขนส่งปฏิกูลมูลฝอย

แบบฟอร์มยื่นคำขอรับใบอนุญาตประกอบกิจการรับทำการเก็บ ขน หรือกำจัดสิ่งปฏิกูลหรือมูลฝอย โดยทำเป็นธุรกิจหรือได้รับประโยชน์ตอบแทนด้วยการคิดค่าบริการ ตามพระราชบัญญัติการสาธารณสุข ในเขตพื้นที่

ข้อมูลผู้ขออนุญาตประกอบกิจการ (ผู้ยื่นคำขอ)

ประเภทผู้ยื่นคำขอ *

เลขบัตรประชาชน/เลขนิติบุคคล (13 หลัก) *

ชื่อผู้ขออนุญาต / ชื่อทะเบียนนิติบุคคล *

เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ *

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน/สำนักงานใหญ่ *

รายละเอียดเครื่องมือ ยานพาหนะ และวิธีการกำจัด

ประเภทสิ่งปฏิกูลหรือมูลฝอยที่ขอรับทำการ *

ลักษณะของยานพาหนะที่ใช้ (เช่น รถบรรทุกเทท้ายปิดมิดชิด, รถสูบสิ่งปฏิกูลติดถังเหล็ก) *

หมายเลขทะเบียนรถและจังหวัด (หากมีมากกว่า 1 คันให้ระบุมาทั้งหมด) *

พื้นที่หรือขอบเขตที่จะให้บริการเก็บขนในเขต อบต. (เช่น ทุกหมู่บ้าน หรือเฉพาะกลุ่มโรงงาน) *

สถานที่และวิธีการที่ใช้ในการกำจัดปลายทาง (เช่น นำไปบำบัด ณ สถานีบำบัดเอกชนที่ได้รับอนุญาต หรือศูนย์กำจัดขยะจังหวัด) *

สำเนาบัตรประชาชน/หนังสือรับรองนิติบุคคล *

สำเนาคู่มือการจดทะเบียนรถ (เล่มทะเบียน) ของยานพาหนะทุกคันที่ใช้ *

ภาพถ่ายยานพาหนะและเครื่องมือที่ใช้ (แสดงลักษณะปิดมิดชิดป้องกันการรั่วซึม) *

หลักฐานสัญญาหรือหนังสือยินยอมให้นำสิ่งปฏิกูล/มูลฝอยไปกำจัด ณ สถานที่กำจัดปลายทาง *

ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานเก็บและใช้ข้อมูลตาม PDPA

สำนักงานเทศบาลตำบลบัลลังก์

ข้อมูลผู้ขออนุญาตประกอบกิจการ (ผู้ยื่นคำขอ)

รายละเอียดเครื่องมือ ยานพาหนะ และวิธีการกำจัด